Un paciente está en la silla, la visita está programada y, de repente, alguien se da cuenta de que el procedimiento necesita la aprobación del asegurador. La cita se traslada, el paciente se frustra y su agenda queda con un vacío. Las autorizaciones previas no desaparecerán, pero la mayor parte del inconveniente surge al enterarse demasiado tarde. Un flujo de trabajo simple y repetible soluciona este problema.
Qué es una autorización previa
Una autorización previa (a veces llamada preautorización o precertificación) es la aprobación del plan de salud del paciente antes de que se preste un servicio. Sin ella, el plan puede negar la reclamación incluso cuando la atención fue adecuada. Los requisitos varían según el pagador, el plan y el servicio, y cambian a lo largo del año. Por eso, la memoria y las buenas intenciones no son suficientes.
Paso 1: Mantenga una lista actualizada de lo que necesita aprobación
Cree una lista compartida de los servicios que su consultorio realiza y que comúnmente requieren autorización, desglosada por sus principales pagadores. Imágenes, ciertas inyecciones, medicamentos especializados, estudios de sueño y algunos procedimientos son ejemplos típicos, pero su lista debe basarse en sus propias denegaciones y actualizaciones de los pagadores, no en una plantilla genérica.
- Anote el pagador, el servicio y el medio por el cual se envía la solicitud (portal, teléfono o fax).
- Registre la documentación clínica que el pagador suele solicitar.
- Revise la lista cada trimestre y cada vez que un pagador envíe una actualización de política.
Paso 2: Verifique al programar, no al registrar la llegada
El mejor momento para detectar una autorización es cuando se agenda la cita. Añada una pregunta a su guion de programación: ¿incluye esta visita algo de la lista de autorizaciones? Si la respuesta es sí, marque la cita para que la solicitud comience ese mismo día. Esperar hasta el día anterior no deja tiempo suficiente si el pagador solicita más documentos.
Paso 3: Envíe solicitudes completas desde la primera vez
La mayoría de los retrasos provienen de solicitudes que carecen de algo. Antes de enviarla, confirme la cobertura actual del paciente, los códigos exactos del procedimiento y del diagnóstico, el proveedor que ordena y las notas que respaldan la necesidad médica. Una lista de verificación corta pegada junto a la persona que envía las solicitudes ahorra días de idas y venidas.
Una solicitud de autorización que está completa desde el primer día suele decidirse más rápido que una que está perfecta al quinto día.
Paso 4: Rastrear cada solicitud abierta en un solo lugar
Utilice un rastreador sencillo, incluso una hoja de cálculo compartida, con el paciente, el servicio, el pagador, la fecha de envío, el número de referencia, el estado y la fecha de la cita. Ordénelo por fecha de cita cada mañana. Cualquier solicitud que siga pendiente a pocos días de la visita recibe una llamada de seguimiento. Sin un rastreador, las solicitudes abiertas viven en bandejas de entrada y notas adhesivas, y allí se pierden.
Paso 5: Registrar los detalles de la aprobación en la reclamación
Cuando llegue la aprobación, guarde el número de autorización, el servicio y los códigos aprobados, el número de visitas o unidades, y las fechas válidas. Coloque el número donde su facturador lo vea al crear la reclamación. Una denegación común y frustrante ocurre cuando la aprobación existía pero la reclamación no la referencia, o el servicio quedó fuera de las fechas aprobadas.
Paso 6: Vigilar los cambios después de la aprobación
Si el proveedor cambia el procedimiento planificado, agrega unidades, o la visita se traslada fuera de la ventana aprobada, la autorización puede dejar de ser válida. Forme el hábito: cualquier cambio en un servicio autorizado vuelve a la persona que maneja las autorizaciones antes de que ocurra la visita.
Cuando una solicitud es denegada
Una denegación no siempre es el final. Lea la razón cuidadosamente. Con frecuencia el pagador solicita más documentación, un código diferente o una conversación peer-to-peer con el proveedor. Anote la fecha límite de apelación el día que llega la denegación. Conserve copias de todo lo que envíe.
¿Quién debe ser responsable?
Las autorizaciones se gestionan sin problemas cuando una persona, o un pequeño equipo, las posee desde la señal hasta la aprobación. La propiedad compartida suele significar que nadie hace seguimiento. Si su recepción ya está sobrecargada con llamadas y registros, las autorizaciones son una de las primeras tareas que vale la pena trasladar a una persona dedicada o a un equipo externo.
Lista de verificación semanal rápida
- Cada nueva cita revisada contra la lista de autorizaciones.
- Cada solicitud enviada con documentación completa.
- Rastreador revisado cada mañana por fecha de cita.
- Números de autorización adjuntos antes de enviar las reclamaciones.
- Denegaciones registradas con sus motivos, para que su lista se vuelva más inteligente con el tiempo.
InCareMD ayuda a las prácticas independientes con soporte de recepción, verificación de seguros y facturación, incluido el seguimiento de autorizaciones previas. Si las autorizaciones están provocando reprogramaciones en su práctica, una revisión gratuita de la práctica es un buen punto de partida.